Hacer uso de algún tipo de servicio de atención médica, suele implicar que la persona requiere ciertas atenciones para su salud, y este tipo de atenciones pueden llegar a ser complejas y costosas, por lo que no es extraño que se utilicen los servicios de compañías de seguro o programas de salud del estado.

En este sentido, el sistema de salud requiere varias operaciones para su funcionamiento, las cuales pueden ser empleadas como medios para obtener beneficios de manera indebida, por parte de los sujetos que se involucran en este sistema.

Con referencia a lo anterior, tratar de obtener beneficios de cualquiera de los procedimientos del sistema destinado a la prestación de servicios de salud, a través de conductas consideradas como fraudulentas, se encuentra contemplado como un delito según el Código Penal de California.

Este delito involucra múltiples consideraciones debido a que el sistema destinado a la prestación de servicios de salud es muy complejo, por lo que las operaciones y sujetos involucrados en dicho sistema son diversos y llevan a cabo diversas actividades. Por lo tanto, si usted se enfrenta a una acusación por fraude al sistema de salud, debe procurar la asistencia y asesoría de un abogado especialista en el manejo de casos por este delito.

Los abogados de Orange County Criminal Attorney Law Firm, tienen una reconocida y amplia trayectoria en juicios por este tipo de delito, por lo que están capacitados para defender sus derechos e intereses de manera eficaz y así obtener la solución más favorable para evitar que vaya a prisión o deba pagar cuantiosas multas.

¿En qué consiste este delito?

Según lo dispuesto en la Sección 550 a del Código Penal de California, este delito consiste en que cualquier persona presente algún tipo de reclamación por la prestación de servicios de atención médica, los cuales no fueron llevados a cabo.

Sin embargo, esta no es la única forma en la que se puede cometer el delito, ya que la ley contempla otras conductas que igualmente son sancionadas en virtud de la misma Sección del Código Penal de California. Entre las referidas conductas, se encuentran la presentación de reclamos falsos o fraudulentos, la doble facturación o múltiples reclamos por un mismo beneficio o la preparación, cualquier clase de documentos para sustentar un reclamo fraudulento.

Las conductas mencionadas anteriormente, tienen como factor común que se destinan a la obtención de beneficios de cualquier tipo, de manera fraudulenta, mediante procedimientos vinculados con la prestación de servicios de salud. Es por ello que, este delito puede ser cometido tanto por los usuarios o proveedores de servicios de atención médica como por el personal que presta esos servicios, tales como médicos, enfermeras, terapeutas e incluso los empleados y secretarios.

Algunas de las situaciones más comunes que se presentan por este tipo de delito, se vinculan con los intentos de obtener beneficios por servicios que no fueron prestados o facturar procedimientos con un costo superior a los verdaderamente realizados. Incluso, es posible que algunos prestadores de salud consideren como alternativa para obtener más ingresos, llevar a cabo procedimientos médicos innecesarios a los pacientes. Sin embargo, existen muchas otras conductas que también se consideran como supuestos de este delito.

Así entonces, visto que distintas actividades se consideran como delito, no es de extrañar que una persona se vea involucrada en el mismo, aunque no haya tenido conocimiento de los fines ilícitos.

¿Qué implica presentar reclamaciones por servicios de salud no realizados?

Presentar reclamaciones por determinados servicios o procedimientos de salud no realizados implica cometer un acto considerado como fraudulento contra el sistema destinado a la prestación de servicios de salud. Esto puede ocurrir, por ejemplo, si un ginecólogo emite facturas a las compañías de seguro por la prestación de sus servicios al atender varios partos, cuando en realidad tales partos fueron atendidos por un asistente del ginecólogo.

Los reclamos por servicios de salud no realizados son conocidos también como “reclamaciones fantasmas” y pueden ser llevados a cabo por cualquier sujeto vinculado con el sistema de salud. Así, por ejemplo, también incurre en este supuesto del delito, María si desempeñándose en el área de atención médica a domicilio, presenta reclamaciones a una empresa aseguradora por servicios que no se realizó.

También pueden involucrarse en este supuesto del delito, los pacientes si intentan obtener dinero reclamando por servicios de salud, los cuales no fueron recibidos.

Ahora bien, puede suceder que un médico o prestador de servicios de salud, olvide u omita accidentalmente incluir un cobro en la facturación a un cliente. Si en este caso, luego se prestan servicios a este cliente nuevamente, es posible cobrarle lo omitido, aunque no se hayan realizado en la consulta más reciente, siempre y cuando se haya notificado esto a la compañía de seguro.

En una situación como la anteriormente referida, si el médico omite la notificación a la compañía de seguros, podría recibir una acusación y ser llevado a juicio por cometer este delito, ya que, en ausencia de la debida notificación, se entiende que el profesional de la medicina, facturó un servicio no prestado.

¿En qué consisten las reclamaciones fraudulentas o falsas?

Esta clase de reclamaciones son aquellas realizadas en virtud de servicios que no eran necesarios para un determinado procedimiento médico o mediante la facturación de servicios médicos, por un costo mayor al que corresponde a la labor realizada.

Vale destacar que los servicios médicos se encuentran identificados de manera individual con determinados códigos de facturación, por lo que esto podría ser empleado por la Fiscalía como elemento probatorio para intentar demostrar la culpabilidad del acusado.

Supongamos que un dentista, le realiza a un paciente un procedimiento de limpieza dental, pero al momento de presentar la reclamación al seguro indica que el servicio prestado fue un blanqueamiento, para así obtener mayor ganancia ya que los blanqueamientos son más costosos. En este caso, el dentista estaría incurriendo en el delito por presentar una reclamación falsa.

Del mismo modo se incluyen dentro de este supuesto del delito todos aquellos procedimientos llevados a cabo por los prestadores de servicios de salud de manera innecesaria con el propósito de obtener beneficios indebidos. Así, en el caso de un dentista que indique a su paciente que acude a su consulta rutinaria que requiere rellenos para los dientes, cuando en realidad no los necesita, podría ser acusado por el delito.

Por otra parte, también incurren en este delito los prestadores de servicios de salud que apliquen cobros en exceso a aquellos pacientes que utilizan sus seguros médicos cuando normalmente no aplican los mismos cobros a quienes acuden por su propia cuenta.

Como ejemplo de la última situación referida, puede tomarse el caso de un quiropráctico que atiende pacientes que pagan sus servicios de manera particular, directamente con sus recursos, pero también atiende a otros pacientes que se encuentran asegurados y pagan a través de su respectiva compañía de seguros. Si el quiropráctico establece un recargo particular de un determinado porcentaje a sus pacientes que utilizan el mecanismo de pago a través del seguro, estaría cometiendo el delito.

¿A qué se refiere la doble facturación o reclamos múltiples por un mismo beneficio?

Otra modalidad del delito de fraude al sistema de salud, consiste en presentar dos o más reclamaciones por un mismo servicio. En estas circunstancias, aunque el servicio haya sido prestado efectivamente, si se factura en más de una oportunidad, se considera como delito.

A manera de ejemplo de este supuesto, si Luis es médico y al sospechar que uno de sus pacientes, tiene cáncer, le realiza los exámenes necesarios para asegurar sus sospechas, entre los cuales se encuentra incluida una biopsia, facturando la totalidad de los exámenes a la empresa aseguradora. Pero si luego, Luis envía otra factura incluyendo de nuevo la biopsia, aunque ya haya sido incluida en la factura anterior, estaría incurriendo en doble facturación.

Igualmente sería acusado por este supuesto del delito un médico que al cobrarle a un paciente en su segunda consulta le indica que debido a que omitió facturar un análisis realizado en la consulta anterior, procederá a cargarle esto en la nueva factura, cuando en realidad sí había facturado previamente el análisis en cuestión. En este caso, el médico incurre en doble facturación.

¿Qué sucede si se preparan documentos para sustentar un reclamo fraudulento?

Preparar los documentos requeridos para sustentar un reclamo fraudulento al sistema de salud es considerado como delito y, en consecuencia, la persona que incurra en esta conducta puede ser llevada a juicio.

Debido a que las operaciones destinadas a defraudar al sistema de salud suelen conllevar a su vez muchos documentos, es posible que algunas personas se vean involucradas en el supuesto de preparación de documentos para sustentar un reclamo fraudulento, aunque su labor no sea directamente la prestación del servicio de salud.

Así, por ejemplo, una secretaria de un médico puede enfrentarse a un juicio por este delito, aunque no sea la responsable directa de prestar el servicio médico o no haya obtenido algún beneficio económico del fraude.

Como puede apreciarse, este supuesto del delito puede resultar aplicable a muchos actores que intervienen en los procesos de facturación o cobro de servicios médicos, aunque estos no tuvieren conocimiento alguno del fraude y sólo hayan sido utilizados para el cumplimiento de ciertas etapas necesarias. En este tipo de situaciones, la persona acusada suele encontrarse simplemente realizando su trabajo.

Sin embargo, debido a que una acusación por el delito no implica necesariamente una condena, la actuación eficaz de un abogado defensor especialista en delitos de fraude puede permitir la desestimación de los cargos y evitar que la persona sea sancionada.

¿Cuáles son los elementos que deben ser demostrados durante un juicio para que una persona resulte condenada por este delito?

Para que una persona acusada por este delito resulte condenada, es necesario que la Fiscalía, lleve a juicio los elementos pertinentes para demostrar que: el acusado tenía conocimiento de la falsedad o carácter fraudulento de las reclamaciones y que efectivamente tuvo la intención específica de llevar a cabo un fraude.

En cuanto al conocimiento, esto implica que la Fiscalía debe demostrar que el acusado sabía que la reclamación era fraudulenta o falsa. Mientras que la intención se refiere a que el Fiscal a cargo del caso debe probar que la persona acusada tuvo, específicamente, la intención de llevar a cabo el fraude.

Respecto a la intención debe destacarse que, al ser esta específica, se requiere la demostración del objetivo pretendido mediante la conducta llevada a cabo por el acusado. Es decir, debe comprobarse que la acción del acusado tuvo como finalidad obtener beneficios de manera ilícita.

En relación a los elementos que deben comprobarse durante un juicio por este delito para que la persona acusada resulte condenada, un ejemplo en el cual no se configuran estos, sería el caso en que un médico que presta servicios en un consultorio con otro colega, lleva a cabo una facturación por un servicio médico prestado de manera conjunta, sin tener conocimiento de la facturación previamente realiza por su colega.

¿Ser condenado por este delito implica ir a prisión?

Sí, ir a prisión es una de las sanciones establecidas por la ley para este delito. Sin embargo, también se contempla como pena la imposición de multas y debe tomarse en cuenta que la severidad de las sanciones depende de la cuantía del fraude.

Al respecto, si el monto por el cual se llevó a cabo el fraude, es de $950 o menos, el delito se considera como menor y, en consecuencia, las sanciones establecidas son de prisión por un lapso que no supere los 6 meses y multa de hasta $1.000.

Ahora, si la cantidad de dinero supera los $950, el delito se considera como “wobbler” y en virtud de esto, la Fiscalía puede decidir si procesarlo como delito mayor o menor según su análisis de las circunstancias del caso concreto. En este sentido, si se considera como delito menor, las penas establecidas son de prisión por un lapso que no supere un año y multa de hasta $10.000.

En caso de ser calificado como delito mayor, la pena es de libertad condicional o prisión por 2, 3 o 5 años, así como multa que no supere los $50.000 o el doble de la cantidad defraudada. Es importante precisar que, respecto a la multa, la cantidad a imponer será determinada según el monto más elevado.

¿Cuáles son las consecuencias adicionales de una condena por este delito?

Además de las penas anteriormente señaladas, recibir una condena por este delito puede implicar otras consecuencias perjudiciales para la persona condenada, ya que por ejemplo si se trata de un proveedor de servicios médicos, le será suspendida su licencia, por lo que no podrá continuar ejerciendo la profesión.

Es necesario señalar que también es posible que la junta médica revoque la licencia profesional de la persona condenada. De modo que, si usted es profesional en el área de la salud y ha sido acusado por este delito, debe asegurarse de contar con la asistencia de un abogado especialista en el manejo de este tipo de casos que pueda desarrollar la mejor estrategia de defensa para resguardar sus intereses.

¿Cómo defenderse exitosamente en un juicio por este delito?

Las defensas legales exitosas son aquellas que toman en consideración todos los elementos y circunstancias de cada caso concreto. En consecuencia, no existe una defensa única para este tipo de casos, sino que el abogado defensor debe analizar minuciosamente los aspectos del caso para así determinar los detalles que resulten favorables para elaborar la mejor estrategia.

No obstante, existen algunos argumentos que a menudo se emplean en los juicios por este delito, tales como: que la persona acusada no conocía la falsedad o el carácter fraudulento de la reclamación o que hubo ausencia de intención para llevar a cabo el fraude.

¿Qué implica el desconocimiento de la falsedad o carácter fraudulento de la reclamación?

Debido a que los trámites vinculados con las reclamaciones al sistema de salud involucran muchas actividades, documentos y etapas, pueden verse involucradas en este delito, personas que no tengan conocimiento de que su labor estaba siendo utilizada como parte de un plan fraudulento.

Así entonces, si un asistente que presta sus servicios para un consultorio de varios médicos quienes deciden llevar a cabo un plan para obtener beneficios fraudulentos de una compañía de seguros, pero el asistente no está en conocimiento de esto, no estaría cometiendo el delito.

Así las cosas, si una persona que no estuvo al tanto de la falsedad o carácter fraudulento de las reclamaciones, ha sido acusada por el delito, un abogado defensor especialista en juicios de este tipo puede tomar esto como argumento principal de su estrategia de defensa.

¿Cómo demostrar la ausencia de intención?

Para demostrar la ausencia de intención en este tipo de casos, el abogado defensor puede emplear todos los medios probatorios permitidos por la ley que resulten pertinentes para comprobar que, bien sea por descuido o incluso por accidente, la persona acusada llevó a cabo una conducta considerada como alguno de los supuestos de este delito.

Si una persona no tuvo la intención de realizar este tipo de conducta fraudulenta, un abogado especialista en esta área de defensa criminal puede evaluar los detalles del caso para determinar con precisión cuáles son los elementos probatorios más pertinentes para defender al acusado.

¿Existen otros hechos ilícitos relacionados con este delito?

Sí, este delito suele encontrarse relacionado con otros hechos ilícitos cometidos en el marco de las actividades y el funcionamiento propio del sistema de salud. Esta área de atención a los ciudadanos, es empleada muchas veces como un espacio para el desarrollo de actividades consideradas por la ley como ilícitas.

El sistema de salud suele involucrar múltiples actores, así como trámites y procedimientos complejos, ya que una gran cantidad de ciudadanos estadounidenses recurren a estos servicios, especialmente mediante compañías de seguro, bien sea empresas privadas o programas dispuestos por el gobierno, tales como Medi-cal.

Así entonces, entre los hechos ilícitos relacionados con este delito se encuentran: el fraude de Medi-Cal, el fraude a la compensación a los trabajadores y el fraude de medicamentos recetados.

En cuanto al fraude de Medi-Cal, este se lleva a cabo cuando un ciudadano miente respecto a su elegibilidad para este tipo de programa. De igual modo, puede ser cometido por los proveedores de servicios médicos, cuando estos presentan reclamaciones para defraudar a este tipo de programas.

El fraude a la compensación a los trabajadores, puede cometerse tanto por los empleados, los empleadores o los proveedores de servicios médicos, si realizan actuaciones fraudulentas para la obtención ilícita de los beneficios de este tipo de compensación.

Por su parte, el fraude de medicamentos recetados, se refiere a que un paciente, valiéndose de farmacias o médicos, lleva a cabo una operación fraudulenta para la atención de sustancias calificadas como controladas; por lo que también incurren en el delito los profesionales de la medicina que receten fraudulentamente tales sustancias, sin fundamento médico real.

¿Cómo obtener la asistencia legal de un abogado especialista en este delito cerca de mí?

Los procedimientos que deben llevarse a cabo tanto para la prestación de los servicios relacionados con los sistemas de salud como para el trámite de los pagos por este tipo de servicio, suelen ser complejos y debido a esto, suelen ser utilizados para intentar llevar a cabo acciones fraudulentas con la finalidad de obtener beneficios.

Pero, además, la complejidad de tales procedimientos implica la actuación de múltiples actores, quienes pueden verse involucrados en distintos tipos de fraude sin tener siquiera conocimiento de esto.

Independientemente de los motivos que le hayan llevado a verse involucrado en este tipo de casos, si usted se encuentra enfrentando una acusación por fraude al sistema de salud, no debe pensar que todo está perdido, ya que la asistencia legal de un abogado experto en el área puede marcar la diferencia y permitir conservar su libertad y resguardar su futuro profesional.

Para obtener la asistencia de un abogado con la formación académica y experiencia profesional necesaria en este tipo de delitos, no dude en contactar inmediatamente a los abogados de Orange County Criminal Attorney Law Firm.

Tan sólo debe comunicarse al número telefónico 714-262-4833 y un abogado defensor del equipo atenderá su caso inmediatamente con el profesionalismo necesario.